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浅谈我国缓刑制度的弊端、适用现状及对缓刑制度的几点设想/程超

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 07:47:16  浏览:9124   来源:法律资料网
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浅谈我国缓刑制度的弊端、适用现状及对缓刑制度的几点设想

程 超

缓刑制度是我国一项重要的刑罚制度,它体现了惩罚和教育相结合,依靠专门机关与贯彻群众路线相结合的方针、政策。正确适应缓刑制度,不仅能够避免短期自由刑的弊端,利用社会力量鼓励犯人改过自新,节约司法资源,而且有利于家庭稳定,社会安定,减少社会矛盾,有利于构建社会主义和谐社会。
一、我国缓刑制度的适用现状
1.97年修订新刑法实施以来,总体上缓刑案件适用较多,适用范围较广,并呈上升趋势。以某基层院为例,2005年下半年起诉到法院的刑事案件为94件146人,判处缓刑的为45件57人,占起诉案件的47.8%,其中交通肇事案件为18件18人,故意伤害案件为10件10人,盗窃、诈骗财产类案件为7件14人,职务犯罪为6件8人。此外还有收购赃物、危险物品肇事等案件。从判决结果来看,缓刑已广泛适用于刑法分则除危害国家安全犯罪的各章犯罪之中,缓刑适用涉及的罪名有60余个,绝大多数是过失或轻型犯罪,但也有强奸、抢劫等性质严重的犯罪因具有法定从轻、减轻情节而被适用缓刑的。其中,侵犯财产罪、侵害公民人身权利、民主权利罪、危害公共安全罪、贪污、贿赂等职务犯罪四类案件占据了适用缓刑案件中的绝大部分。盗窃、诈骗等财产类案件适用缓刑较多,主要是因为这类案件在各类犯罪中所占比例较高,且其中青少年犯、初犯、偶犯占有相当大的比例,本着教育、挽救的原则,对其中相当比例的犯罪分子适用了缓刑。因民事纠纷引发且被害方有一定过错责任的轻伤害案,案发后被告人一般能积极赔偿被害方损失,从化解矛盾、维护社会稳定出发,实践中也较多适用了缓刑。近年来,由于机动车辆的急剧增加,对驾驶员的培训过于放松,交通肇事案件几乎占据了危害公共安全犯罪的绝大部分,交通肇事案因属过失犯罪,主观恶性小,对经济损失进行弥补后容易取得人们的宽恕,实践中适用缓刑也较为普遍。窝赃、销赃是贪利性犯罪,其犯罪依附于他人的犯罪而衍生,主观恶性相对较小,实践中宜以教育为主、惩罚为辅,故对其较多适用缓刑也体现了宽严相济的刑事政策。
2.职务犯罪的判处有滥用缓刑的趋势。最新一期《南风窗》提供数据显示:据广西检察机关的有关调查统计,2001年-2005年,广西各级法院对职务犯罪作出生效判决为3102件3630人,其中缓刑判决1765人,占总被告人的48.6%,免刑判决293人,占8.1%。也就是缓免刑占56.7%。如前述某基层院2005年下半年起诉到法院的职务犯罪案件是9件10人,判处缓刑的为6件8人,占案件总数的66.7%。很显然,缓刑大幅度适用于职务犯罪案件,已经影响到反腐败斗争的力度。
4.缓刑执行流于形式,监管几乎处于失控状态。我国刑法规定人民法院判处缓刑后,将缓刑犯交由公安机关执行,由公安机关对缓刑罪犯予以考察、监督和管理,如果罪犯在缓刑考察期间有违反法律及有关行政法规规定的情形后,应及时向人民法院建议,撤消其缓刑判决。但在实践中,缓刑的执行情况却不尽如人意,真正对判处缓刑的罪犯建立考核档案的为数很少,一些基层派出所或者没有建立考核档案,或者工作仅停留在台帐资料上,被判处缓刑的罪犯也极少到当地派出所进行汇报,派出所也没有对这些罪犯实施监督考察,使对缓刑犯的监管处于失控状态,一些犯罪分子刚宣告缓刑就不知去向,。如果他们不犯新罪再被抓获,就万事大吉。即使他们违反法律、行政法规或者国务院有关缓刑的监督管理规定,情节严重的,由于无人负责,也不会被撤销缓刑。考验期满后, 亦无人通知他们原判刑罚已被撤消,不再执行。
3.未成年人犯罪案件判处缓刑比例有所上升。2005年下半年某基层院起诉到法院的青少年案件是31件49人,判处缓刑的是15件25人,占起诉案件的48%。未成年人犯罪是法定从轻或减轻情节,司法实践中减轻处罚的较多,如果再有自首、从犯等从轻情节,法院一般都会判处缓刑。在适用缓刑的未成年人犯罪中,法定刑在三年以上但由于具有法定减轻情节而适用缓刑的,也有一定比例。近年来“两高”司法解释中也体现出对未成年犯从轻处罚并尽可能地适用缓刑的趋向,2006年1月23日实施的《最高人民法院关于审理未成年人刑事案件具体应用法律若干问题的解释》中就明确规定符合《刑法》第七十二条第一款规定即适用缓刑条件,又具备初次犯罪、积极退赃或赔偿被害人经济损失 、具备监护、帮教条件的未成年被告人应当宣告缓刑。相信此后,未成年犯缓刑判决比例会有所提高。
二、我国现行缓刑制度的弊端
1.适用缓刑条件的规定过于原则,难以操作。
法律规定“对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子,根据犯罪分子的犯罪情节和悔罪表现,适用缓刑确实不致再危害社会的,可以宣告缓刑。”法官对被告人定罪量刑,必须根据其犯罪情节和悔罪表现,认为“适用缓刑确实不致再危害社会的”才能适用缓刑。从理论上将,这是适应缓刑的实质要件和核心内容,而如何判断“适用缓刑确实不致再危害社会”,法律未作进一步规定,在我国的司法实践中,是否适用缓刑完全由人民法院作出决定,由于“确实不致再危害社会”没有统一的衡量标准,因而有的考虑被告人犯罪的情节和案发后的悔罪表现、被害人的态度等等,在认定悔罪表现方面也大都将被告人是否具有法定从轻情节(如自首、立功、从犯、未成年人)、是否退赃退赔或赔偿被害人损失、是否缴纳罚金等作为衡量因素,有的甚至将被告人不适宜监禁的因素(如疾病)、家庭因素(如需赡养老人、抚养子女)等一些与被告人相关联的客观因素作为适用缓刑因素考虑。有些被告人亲属为了能使被告人适用缓刑,免受监禁,表示愿意多交罚金、多赔偿损失,以金钱的付出来体现被告人的悔罪态度,使之成为缓刑的交换条件;有些单位组织出于被告人亲属的种种关系,碍于情面,不切实际地乱出证明,一概证明被告人表现良好。这些现实存在的情况,并不能表明被告人悔罪的真实性,也不能如实反映适用缓刑的客观条件,给法官提供了种种假象,导致了法官在考虑对被告人适用缓刑时出现偏差。从笔者了解的情况看,目前基层人民法院在适用缓刑制度时还存在以下一些问题:
(1)罚金型缓刑。所谓罚金型缓刑,就是基层人民法院在适用缓刑制度时往往把被告人是否交纳罚金和交纳罚金的多少作为先决条件来考虑。即被告人只要交纳了一定数量的罚金,其量刑结果可能是拘役或三年以下有期徒刑的就适用缓刑,否则,就不适用,如盗窃、诈骗等侵财型犯罪。以罚金交纳与否为条件确定是否适用缓刑,在基层人民法院是一个较为普遍的现象,一方面是它有个具体的标准,好操作且容易掌握;另一方面是基层人民法院所在辖区的政府财政部门,往往给法院下达罚金指标,用于充当财政收入或办公经费的奖励,使人民法院觉得“有利可图”。因此,用罚金交纳情况作为适用缓刑的标准也就师出有名了。
(2)赔偿型缓刑。所谓赔偿型缓刑,就是基层人民法院在适用缓刑制度时往往把被告人是否赔偿被害人经济损失作为先决条件来考虑。即只要被告人赔偿了被害人的经济损失,被告人量刑有可能是拘役或三年以下有期徒刑的,就可以适用缓刑,反之即使量刑幅度是拘役或三年以下有期徒刑的也不适用缓刑,如轻伤害案件、交通肇事案件。这是因为:一方面,同罚金一样,有具体的数字,好操作、易掌握;另一方面,一些遭受经济损失的被害人,为了能使自己的经济损失得到弥补,往往将赔偿其经济损失作为接受对被告人从轻处罚的前提条件,即如果得到了赔偿,便要求法院对被告人从轻处理,若得不到赔偿,就要求法院从重处罚。法院在适用缓刑时,不能不考虑被害人的利益和要求。因此,将被告人是否赔偿被害人的经济损失作为缓刑条件也是一个无可奈何的办法。
(3)权钱交易型缓刑。所谓权钱交易型缓刑,就是刑事审判人员直接把是否适用缓刑作为自己的权利工具,暗中实行权钱交易,即你拿钱来,我就想方设法适用缓刑,否则,就不适用。这是基层人民法院在适用缓刑时的一种最可怕的腐败现象。
(4)关系型缓刑。所谓关系型缓刑,就是刑事审判人员在适用缓刑时,办关系案、人情案,任意行使自由裁量权。对于上级领导、亲朋好友交待的案件,想方设法,创造条件,适用缓刑。
2.未能体现对未成年人犯罪从宽处罚的精神。
对未成年人犯罪立足挽救,注重感化教育,已成为共识和世界司法发展趋势。我国八十年代中期以来,各地基层法院纷纷成立了专门审理未成年人犯罪的法庭或者合议庭,并将尝试成立少年法院,专门审理未成年人案件,加强对未成年人的保护。但现行缓刑制度未能体现出对少年犯这一宽大的政策和精神。从我国的实际情况看,对未成年犯扩大适用缓刑有着广泛的基础,主要在于未成年犯自身特殊的生理、心理原因,检察机关设立的青少年维权岗,法院专门的少年法庭的尝试,其目的就是为了帮助、挽救失足青少年,但现行刑法未能就此作出专门规定。笔者认为对未成年犯扩大适用缓刑的办法是:对被判处拘役、3年以下有期徒刑的未成年犯 ,只要不是危害国家安全、累犯、惯犯,主观恶性不深,犯罪后有悔罪表现的,均适用缓刑。
3.缓刑裁量缺乏有效的监督。
这体现在两个方面:一是缺乏有效的法律监督。目前,在司法实践中适用缓刑时,主要是赖于法官的认知和判断。由于立法上的原因,在适用缓刑的问题上,检察院与法院两家的认识往往分歧较大,一些基层检察院对缓刑的适用认识比较模糊,他们比较关注的是自己提起公诉案件是否得到人民法院的有罪判决,而几乎没有在提起公诉的同时要求对被告人宣告缓刑,并且也极少就人民法院对某个案件的适用缓刑发表不同意见。在实践中,检察机关对人民法院因为对某个犯罪分子不恰当地宣告了缓刑而提起抗诉的案件非常罕见,从而直接影响到检察机关行使法律监督权;二是缺乏有效的社会监督。从我国司法实践来看,尽管法官在对犯罪分子适用缓刑时也要考虑到社会公众的意见和反应,但这种意见和反应,不可能全面收集,其收集过程也不是完全公开的,缓刑的决定过程也是秘密进行的,以至于形成了“暗箱操作”。社会公众对这一过程无法明了,因而难以使缓刑的裁量置于社会的监督之下。
4.缓刑执行制度不健全,职责不明确,缓刑监管失控。根据《刑法》第七十六条规定:“被宣告缓刑的犯罪分子,在缓刑考验期限内,由公安机关考察,所在单位或者基层组织予以配合……”。我国现行缓刑的监管机关是公安机关,缓刑犯的所在单位或者基层组织只是配合公安机关实施监管,目前尚没有对考察的具体操作程序、方法作出统一规定。在司法实践中,由于监督机关设置不合理,监管考察没有衡量标准,监管考察程序无章可循等诸多方面的原因,导致了对缓刑犯的监管流于形式,甚至监管失控。主要原因是:公安机关所承担的任务繁重,警力不足,不能有效地实施监管考察;监管考察工作在业务上与公安机关的业务并无实质联系,公安干警及缓刑犯的所在单位或者基层组织的人员缺乏专业监管考察素质。表现为:①监管机关的工作制度缺乏具体的操作规则。由于在对缓刑犯的监管交接上没有明确的规定,法院宣告缓刑的判决生效后,有的执行通知书不能及时送达执行机关,有的缓刑犯属异地公安机关管辖,执行通知书送达当地公安机关造成对缓刑犯的监管交接脱节。②监管组织设置不合理、不规范。公安机关大都没有设置专职的监管人员,单位或基层组织多数也是由临时抽调人员组成,所组成的帮教监管组织只表现在纸面上,监管考察人员缺乏专业经验和责任心,造成对缓刑犯的监管不严、监督不力,考察监督松懈,有的还处于失控状态。监管考察人员随意组合,也没有经过任何培训,缺乏应有的素质,无法对缓刑犯实施有效的监督考察。③监管措施不健全,目前尚未有规范的、可操作的规定,不利于监管工作的开展。④监督机关对缓刑犯监管考察的监督流于形式。监督机关难以及时掌握对缓刑犯的考察情况,进行有效监督。
5.缓刑考验期满的处理方法有欠妥之处。刑法规定缓刑犯在缓刑考验期限内如果没有本法第七十七条规定情况,缓刑考验期满,原判刑罚就不再执行。刑罚是国家为惩罚犯罪而创制的,由专门的国家机关对犯罪分子适用的强制方法。刑罚是犯罪的法律结果,一经作出就必须执行,只是执行的方法可有所不同而已。缓刑也只是暂缓执行原判刑罚,而不是不执行刑罚。"原判刑罚不再执行"的规定与刑罚的本质及其强制性是不相容的。不再执行原判刑罚由公安机关宣告。对罪犯的刑罚由人民法院作出,公安机关作为刑罚的执行机关,依据人民法院的生效判决和执行通知书,对罪犯执行刑罚,非经法定的程序,无权改变刑罚的内容。公安机关只是缓刑犯的监管考察机关,对缓刑犯考验期满后是否执行原判刑罚,仍需由有权作出刑罚处罚决定的机关决定,不应由公安机关作出决定。况且在实践中,“原判刑罚不再执行”没有统一的法律文书和宣告方式,致使多数公安机关实质上没有进行宣告,缓刑犯也未能得到“原判刑罚不再执行”的有效凭证,处于一种茫然状态。
三、对我国现行缓刑制度的几点思考
1.对缓刑制度中自由裁量权的抑制
(1)对缓刑适用条件的完善。笔者认为,应对现行缓刑适用条件加以修改完善,规定为:缓刑的适用必须同时具备以下三个条件:(一)所犯罪行属非恶性犯罪,可以判处三年以下有期徒刑或者拘役;(二)具有下列情形之一的:①过失犯罪的;②犯罪后有自首、立功表现的;③从犯、协从犯,犯罪情节轻微的;④未成年人或者身体残疾的;⑤赔偿被害者的损失或者被害人请求免予处罚的;⑥属初犯、偶犯,因判刑失业,亲属无人抚养,陷于失学的;(三)未受过刑罚处罚,未因同种行为受过劳动教养或者三次以上治安处罚的。
  对缓刑的适用条件进行完善的理由。一是属恶性犯罪的,即使依法可以判处三年以下有期徒刑,也不能适用缓刑。这是由犯罪性质所决定,恶性犯罪的社会危害性大,历来是重点打击的对象,行为人参与了恶性犯罪,说明其主观恶性较大,存在较大的社会危险性,适用缓刑放在社会上考察,不利于打击犯罪。二是将适用条件具体化,加以明确规定,易于把握。能够准确界定适用范围,防止滥用缓刑,并且能够把罪犯是否"再危害社会"这种不确定状态在考验期间得以实际考察证实,既可以对那些确已改过的罪犯,给予重新做人的机会,体现宽大政策,也可以使那些弄虚作假、无心悔过的罪犯得到应有的法律制裁,维护法律的尊严。三是将现行只有累犯不能适用缓刑的限制,扩大为"未受过刑罚处罚,未因同种行为受过劳动教养或者三次以上治安处罚",能更有效地发挥刑法的威慑力。行为人因违法行为受过刑罚处罚、劳动教养或者治安处罚后,理应吸取教训,引以为戒,真心改过,若再犯罪或者再实施同种违法行为,说明了行为人并无悔过之意,这就有必要进行强制性的改造,不能只强调教育而忽略了惩罚。
(2)判处缓刑程序的完善。有学者认为,我国刑法在缓刑适用决定权的问题上,存在以下三方面的不足,其一,缓刑适用只有法官裁量权而没有检察官裁量权;其二,缓刑适用只有实体性条件而没有程序性条件;其三,只有法官的裁量权而无社会(或群众)的参与权。因而应当完善适用缓刑的决定权的规定。具体而言,即应当扩大检察机关和公安机关对可否适用缓刑的发言权,增加社会参与权,制定适用缓刑的程序规则,设置缓刑听证程序。笔者认为,为了规范缓刑的适用,增加对被告人适用缓刑的透明度,促进司法公开、公正,防止缓刑被错用和滥用,设置缓刑适用听证程序以及其他程序性规定是必要的,但要处理好审判独立和举行听证、听取各方意见二者之间的关系。决定是否对犯罪人适用缓刑毕竟是一项专业性的司法裁判活动,其法律专业水平要求较高,而一般群众对适用缓刑的条件并不了解,反而可能因为情绪化的举动而产生负面影响。因此,在决定是否适用缓刑的过程中,可以举行听证,扩大检察机关、作为缓刑考察机关的公安机关、被害人以及社会的参与,但对听证的各方意见,应作为法官对是否适应缓刑的参考,而不能起决定作用,能使法官的裁量活动受到应有的监督即可。
(3)司法程序控制。自由裁量权总是在司法实践中行使的,司法程序的公正、透明对自由裁量权有较大的约束作用。程序上的控制关键要落实三项制度:一是公开审判,除法律规定不能公开审理的法定情形外,一律进行公开审判,把审判活动置于公开监督之下,增强审判活动的透明度,以公开促公正;二是回避制度,符合法官回避条件的坚决回避,除当事人申请回避的外,法官应主动回避,其他审判人员发现应该回避而没有回避的,应及时提示、督促法官回避。通过严格执行回避制度,避免人为因素对自由裁量权的影响;三是权力制衡制度,通过发挥合议庭、审判委员会的作用,限制法官个人的自由裁量权,既要让法官行使自由裁量权,又要通过内部监督制约,确保在法定幅度内公正合理地行使自由裁量权,当缓则缓,不当缓坚决不缓,使缓刑制度在实践中得到较好执行。
2.增加“应当”适用缓刑的规定。 我们认为,在保留刑法规定“可以”适应缓刑的同时,增加“应当”适应缓刑的规定,这不仅强调了量刑统一、公开、公正的原则,也在一定程度上防止和减少了“该判缓的不判缓,不该判缓的乱判缓”的现象,有利于树立良好的司法形象。因此,可以将刑法第七十二条修改为:“对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子,根据犯罪分子的犯罪情节和悔罪表现,适应缓刑不致再危害社会的,可以宣告缓刑。其中具有下列情形之一的,应当宣告缓刑:
(一)主观恶性不大的未成年人;
(二)正当防卫或者紧急避险明显超过必要限度造成不应有危害的。
(三)犯罪中止的;
(四)犯罪后自首并有立功表现的;
(五)被胁迫、被诱骗参加犯罪的;
(六)丧失危害社会能力的聋哑人、盲人和其他病疾者;
3.建立缓刑执行保证制度。为了保证缓刑制度的正确实施,可以参照《刑事诉讼法》取保候审的保证制度建立缓刑执行保证制度。其具体程序是,首先在人民法院拟对被告人宣告缓刑时,应当要求被告人提供合格的保证人或交纳一定数额的保证金(公安机关收取)。其次,人民法院将保证法律文书和判决书一同交付实施考察的公安机关执行,保证人应到公安机关登记备案。最后,当犯罪分子违反《刑法》第七十五条规定、保证人违反《刑事诉讼法》第五十五条规定时,由公安机关没收保证金或对保证人予以处罚,构成犯罪的移交司法机关处理。对缓刑期内没有再实施违法犯罪行为的犯罪分子,宣告缓刑期满时,应当解除保证人的保证义务或者退还保证金。
4.对罚金刑也应适用缓刑。缓刑制度的主要宗旨是在于犯罪人的罪行较轻,其主观恶性及社会危险性较小,即使对其不处自由刑,而用附条件的刑罚宣告加以道德谴责和威胁,也足以防止其再次犯罪,单处罚金刑的犯罪人一般可满足上述条件。如果只允许死刑、自由刑可以适用缓刑,而财产刑却不能适用缓刑,不仅在理论上根据不足,而且在适用上多有不便。对于过失犯罪或主观恶性较小的初犯、偶犯,如论罪可单处罚金,但因其无力缴纳罚金,而被处于较短的刑期,有违设立罚金刑的宗旨。另外,为了顾及贫困的被告人及其家庭的生活,由刑罚平衡的观念出发,也应予以缓刑。笔者认为:鉴于国外罚金刑适用缓刑的先例,以及根据我国市场经济发展的要求,对罚金刑适用缓刑是可行的,这样既可以起到罚金刑刑法上的威慑作用,也可鼓励犯罪分子积极改造 重新做人。具体适用办法可分为两种:全部缓刑和部分缓刑。全部缓刑,即人民法院根据案件的具体情况,对被判处罚金的人可以宣布全部暂缓执行,规定一定的考验期,如果犯罪分子在考验期间确有悔改表现,所判罚金全部不执行,否则,撤销缓刑,执行全部罚金。部分缓刑,即可将罚金一部分立即执行,另一部分延期交纳,对暂缓交纳的部分罚金,视犯罪分子在缓刑考验期间的具体表现决定剩余部分罚金数额执行与否。
5.完善缓刑考察机构以及缓刑犯缓刑期间的义务。笔者认为,对缓刑罪犯监管的机构设置,应当在公安机关设立专门考察管理机构,制定出一套规范的考察管理工作制度,由具有一定业务水平、素质高、执法意识强的工作人员作为缓刑考察官,具体负责对缓刑犯的监管考察工作。检察机关作为缓刑执行的监督机关,负责对缓刑犯的考察情况进行监督,检察机关根据考察机关提出的考察情况报告,及时就缓刑犯的处理向人民法院提出具体建议,由人民法院做出最终裁决。这样,对于缓刑的执行,公、检、法都各负其责,各尽其职,对社会的和谐稳定,使缓刑制度得以很好落实。
此外,现行《刑法》对缓刑犯在考验期间应履行的义务和应遵守的事项不够完善,还应有:
(1)必须切实履行宣告缓刑判决中附带民事诉讼所确定的损害赔偿义务。
(2)必须缴纳缓刑判决所确定的罚金数额。
(3)不准对检举人、揭发人、证人等进行打击报复。
(4)在缓刑考验期间不得担任国家机关、国有企业、事业单位的领导职务。
(5)必须定期或不定期地向考察机关、所在单位、基层组织报告自己的生活、工作情况和思想改造情况,并就此项内容定期向公安机关和宣告缓刑的法院呈交书面材料。
(6)必须履行除判决之外的法定义务,如以合法劳动收入赡养老人、扶养子女、扶助家庭成员等。
(7)从事一定时间无偿的社会公益劳动等。



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深圳经济特区出租屋管理若干规定

广东省深圳市人民政府


深圳经济特区出租屋管理若干规定

深圳市人民政府令
 (第63号)


  《深圳经济特区出租屋管理若干规定》已于1997年6月12日经市政府二届六十九次会议审议通过。现予发布,自发布之日起实施。

                            市长 李子彬
                           一九九七年八月六日



第一条 为加强对深圳经济特区(以下简称特区)出租屋的管理,保障房屋租赁市场的健康发展,维护社会治安,制定本规定。
第二条 本规定所称出租屋,包括住宅出租屋和工商业出租屋及其他出租屋。
第三条 市、区人民政府房屋租赁管理部门是房屋租赁行政主管机关。市政府房屋租赁管理部门依法对房屋租赁市场实施统一管理。
市、区公安机关负责住宅出租屋的治安管理及入住人员的户口登记管理。
市、区税务、工商、计划生育等部门在各自的职责范围内对出租屋实施管理。
第四条 各级人民政府应当加强对出租屋管理的领导和协调。
第五条 区人民政府可以组织区房屋租赁管理部门和区公安机关、计划生育部门、税务机关根据实际需要实行联合办公制度,集中办理房屋租赁许可、合同登记、户口申报、计划生育管理及税收征管工作。
联合办公的具体办法由区人民政府制定,联合办公的经费由区财政核拨。
第六条 住宅出租屋实行《房屋租赁许可证》、《出租屋治安管理责任书》和《计划生育责任合同书》制度。 住宅出租屋业主或管理单位出租房屋,应按规定到区房屋租赁管理部门办理《房屋租赁许可证》。
租赁双方应于租赁合同签订后十日内到区房屋租赁管理部门和出租屋所在地公安派出所办理登记,同公安机关签订《出租屋治安管理责任书》,然后到出租屋所在地计划生育部门签订《计划生育责任合同书》。
第七条 不符合申领《房屋租赁许可证》的条件,但具有房屋产权证明材料的房屋业主或管理人将房屋出租的,出租人必须将租赁合同及房屋产权证明材料送到区房屋租赁管理部门和公安机关办理登记。租赁双方必须按前条第三款规定要求办理有关手续。
第八条 严格禁止下列房屋出租:
(一)被有关主管机关确定为危险房屋不能使用的;
(二)已下达拆除通知书限期拆除的房屋;
(三)无任何产权证明材料的房屋。
对前款房屋,有关主管部门应当依法及时清理、拆除。有人员居住其中的,由公安部门组织有关部门依法清理。有非法租赁行为的,由区房屋租赁管理部门依法没收出租人非法所得,并处非法所得一倍以下的罚款。
第九条 住宅出租屋承租人为暂住人员的,必须向出租人提供本人有效身份证、进入特区有效证件和经出租屋所在地计划生育部门核验的《流动人口计划生育证明》。出租人在办理租赁合同登记时应将其副本送交区房屋租赁管理部门、公安派出所、计划生育部门备案。
第十条 住宅出租屋业主应当履行下列管理责任和义务:
(一)出租房屋应具备基本的生活和安全设施,居住面积不得少于人均三平方米;
(二)在承租人入住后三日内向公安机关报告入住人员的基本情况,协助入住人员办理户口登记;
(三)发现入住人员有违法犯罪行为的,应当及时向公安机关报告;
(四)协助政府有关管理部门对出租屋实施管理。
住宅出租屋业主因故不能实施日常管理时,应当指定代理人履行管理职责,并向房屋租赁管理部门和公安机关书面报告。
第十一条 住宅出租屋业主不得向下列人员提供住所:
(一)不提供真实身份证明文件的;
(二)未成年人没有监护人引领的。
第十二条 出租屋承租人必须遵守下列规定:
(一)如实填报有关表格,提供有效证件;
(二)及时申办户口登记;
(三)不得利用出租屋从事违法犯罪活动;
(四)接受政府有关主管部门依法进行的检查和询问。
第十三条 房屋租赁管理部门工作人员有权检查出租屋的租赁行为是否符合《深圳经济特区房屋租赁条例》和本规定的有关规定,必要时,可以提请公安机关协助。
房屋租赁管理部门在检查中发现出租屋入住人员有违反本规定第十一条规定情形之一的,或者未办理户口登记以及利用出租屋从事违法犯罪活动,应当及时通报公安机关;发现有违反计划生育管理规定的,应当通报计划生育主管部门。
第十四条 公安机关办理户口登记和暂住证时,应当要求申请人提供合法、有效的居所证明。申请人以出租屋为居所的,应当提供经区房屋租赁管理部门登记的房屋租赁合同。
公安机关在检查出租屋时,发现有未办理租赁合同登记的,应当及时通报区房屋租赁管理部门;发现有违反计划生育管理规定的,应当及时通报计划生育主管部门。
第十五条 工商行政管理机关办理工商登记时,工商企业、个体工商户、合伙等经济组织以租赁房屋为营业地址的,应当要求其提供经区房屋租赁管理部门登记的房屋租赁合同。
第十六条 房屋业主或管理单位以房屋为资本承包给他人经营,凡不以业主名义经营的,视为房屋租赁行为,依照《深圳经济特区房屋租赁条例》和本规定纳入租赁管理。
第十七条 工商业出租屋附带有员工宿舍的,其宿舍部分按住宅出租屋管理。
第十八条 本规定实施三个月后,房屋业主或管理单位出租房屋仍不按规定申领《房屋租赁许可证》、办理租赁合同登记的,除依法处罚并责令其补办外,区房屋租赁管理部门应当按指导租金标准追收管理费。
第十九条 房屋业主将房屋出租的,应当到房屋所在地地方税务机关办理税务登记。
房屋租赁管理部门应将登记的房屋租赁合同副本送同级地方税务机关备案。
第二十条 房屋出租人同承租人订立租赁合同后,应于十日内向地方税务机关申报纳税。
第二十一条 出租屋出租人、承租人违反本规定有关规定的,由房屋租赁管理部门或公安机关依职权分工没收出租人非法所得,分别处当事人五百元以上、非法出租租金总额一倍以下的罚款,并提请有关部门对建筑物及入住人员依法处理。
二十二条 市、区国家机关和其他使用政府办公用房的单位将其使用的政府办公用房出租的,没收全部租金收入上缴财政;已出租的房屋交市、区政府机关事务管理机关统一管理。
第二十三条 住宅出租屋出租人对承租人利用出租屋进行违法犯罪活动不予制止又不向公安机关报告的,公安机关除依法处罚外,可提请区房屋租赁管理部门中止其租赁资格一年。
第二十四条 出租屋业主或其委托的出租屋管理人、承租人拒绝、逃避、抗拒房屋租赁管理部门、公安机关、税务机关的合法检查、管理行为的,管理机关除依法采取必要的强制措施和依法申请人民法院强制执行外,公安机关可以依法对当事人实施治安管理处罚;情节严重,构成妨碍
公务罪或其他犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十五条 房屋租赁管理部门、公安机关、税务机关工作人员违反本规定,不积极履行管理职责、不按规定协助其他管理机关进行管理的,由其所在单位给予行政纪律处分;构成渎职罪的,依法追究刑事责任。
第二十六条 本规定自发布之日起实施。
本规定实施之前市、区人民政府发布的有关规定与本规定不一致的,以本规定为准。
第二十七条 市、区住宅行政主管部门管理的福利房屋按市政府规定出租的,其治安管理和计划生育管理适用本规定。
第二十八条 宝安、龙岗两区的出租屋管理参照本规定执行。



1997年8月6日

关于推荐新修订的《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》的通知

卫生部 国家中医药管理局


关于推荐新修订的《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

为指导各地开展传染性非典型肺炎(以下简称非典)防治工作,及时控制疫情,保护公众健康和生命安全,维护社会稳定,今年上半年非典防治期间,卫生部在总结广东、北京等地诊疗经验的基础上,根据医学专家意见,曾经先后下发了《卫生部关于印发<传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)>的通知》(卫机发8号)和《卫生部办公厅关于印发新修订的传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准的通知》(卫发电[2003]40号)(以下简称两个《通知》)。

在全国非典防治取得阶段性重大胜利后,为巩固非典防治成果,进一步科学、规范地做好今后非典救治工作,卫生部、国家中医药管理局共同委托中华医学会和中华中医药学会等学术团体,组织有关专家认真总结国内以及其他国家和地区非典防治经验,并综合最新研究进展,对两个《通知》进行认真修订,形成了《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》。现推荐给你们,以指导各地非典救治工作。



卫生部 国家中医药管理局
2003年月10月10日



传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案

中华医学会中华中医药学会

【按语】中华医学会和中华中医药学会接受卫生部与国家中医药管理局的委托,组织有关专家撰写了《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》,现予以登载。
本诊疗方案包括病原学、流行病学、发病机制、病理改变、实验室检查、影像学检查、临床特征、临床分期、诊断及鉴别诊断、治疗原则、恢复期患者的追踪和处理、儿童SARS的特点及诊疗注意事项、预防与控制和主要参考文献。本诊疗方案的通讯作者为中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员、《中华结核和呼吸杂志》总编辑、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授。
中华医学会中华中医药学会
2003年9月30日


自2002年11月广东地区出现首例传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征,SARS)、继之国内出现疫情以来,我国和世界各国从事基础医学、临床医学和预防医学研究的科技工作者在SARS的病原学、流行病学、诊断、治疗及预防方面做了大量工作并取得了可喜的进展。卫生部曾于2003年4月制定了《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》和《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》,该诊断标准和治疗方案当时在指导我国各地防治SARS方面起到了重要作用。为总结近一时期我国在SARS防治研究方面取得的经验,也为今冬明春SARS疫情可能重现做充分的准备,卫生部和国家中医药管理局委托中华医学会与中华中医药学会组织有关专家在原诊疗方案的基础上,撰写了《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》。本方案从病原学、流行病学、病理学、实验室检查、影像学检查及临床等方面进行了阐述,重点放在SARS的诊断和治疗。
本方案有以下特点。
1 尽可能根据循证医学研究及回顾性研究的对比资料撰写,使方案的科学性更强。
2 有关SARS疑似诊断、临床诊断及确定诊断的标准力争严谨,避免过多的误诊。
3 着重反映近一时期SARS研究的新进展,其中在诊疗方面,特别是治疗方面,尽可能汇集专家的共识,而对临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐。
4 重视患者疾病的全过程,包括出院后的随诊,尤其是患者出现的心理障碍及其防治。
SARS对于人类是一种全新的传染病,目前对其传染源、发病机制、早期诊断、针对性药物治疗及预防(特别是疫苗研制)还远未阐明,因而本方案的内容不可避免存有缺陷甚至错误。我们希望通过全国医务工作者和科技工作者的共同努力,对本方案提出修改与补充,使之日臻完善,从而对我国SARS的防治起到更切实际的指导作用。
(钟南山)传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARSCoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现,部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X线检查可见肺部炎性浸润影;实验室检查外周血白细胞计数正常或降低;抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难,并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。截至2003年8月7日,全球累计发病例数为8 422例,依据报告病例计算的平均病死率达到了93%。
图2SARS冠状病毒的多形性(A、B为负染电镜观察结果,C、D为超薄切片电镜观察结果;B、D示病毒的多形性)病原学[112]
一、概述
2002年11月在我国广东省部分地区悄然出现的SARS,在经历了两个多月的始发期后,扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、美洲、欧洲等32个国家和地区。自2003年1月以来,SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地,中国科学家在排除了大量常见病因后,将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日,WHO建立了全球网络实验室,开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究,4月16日WHO在日内瓦宣布,一种新的冠状病毒是SARS的病原,并将其命名为SARS冠状病毒。
经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节,广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群,第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒,第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型(HCoV229E, HCoVOC43), 是人呼吸道感染的重要病原,人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明,SARSCoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同,第一群病毒血清可与SARSCoV反应,而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此,作为一种新的冠状病毒,SARSCoV可被归为第四群(图1)。

图1根据RNA多聚酶基因得到的冠状病毒进化树
二、形态结构
SARSCoV属冠状病毒科冠状病毒属,为有包膜病毒,直径多为60~120 nm,包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起,长约20 nm或更长,基底窄,形似王冠,与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂,成熟病毒呈圆球形、椭圆形,成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异,可以出现很多古怪的形态,如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等(图2),很容易与细胞器混淆。在大小上,病毒颗粒从开始的400 nm减小到成熟后期的60~120 nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。

三、生物学特性
病毒在细胞质内增殖,由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成,组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同,利用VeroE6或Vero(绿猴肾细胞)细胞很容易对SARSCoV进行分离培图3SARS冠状病毒的基因组结构示意图
养, 病毒在37℃条件下生长良好,细胞感染24小时即可出现病变,可用空斑进行病毒滴定,早期分离株的培养滴度一般可达1×106 pfu/ml左右。在RD(人横纹肌肿瘤细胞)、MDCK(狗肾细胞)、293(人胚肾细胞)、2BS(人胚肺细胞)等细胞系上也可以培养,但滴度较低。
室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天,在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上,在血液中可存活约15天,在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。
病毒对温度敏感,随温度升高抵抗力下降,37℃可存活4天,56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。
病毒对有机溶剂敏感,乙醚4℃ 条件下作用24小时可完全灭活病毒,75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力,含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。
四、分子生物学特点
病毒基因组为单股正链RNA,由大约30 000个核苷酸组成,与经典冠状病毒仅有约60%同源性,但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5′到3′端依次为:5′多聚酶SEMN3′。5′端有甲基化帽子结构,其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架(ORF)1a/1b,编码RNA多聚酶(Rep),该蛋白直接从基因组RNA翻译,形成多蛋白前体,后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割,主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF,分别编码S、E、M和N四种结构蛋白,它们从亚基因组mRNA中翻译,亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成,其转录由转录调控序列(TRS)启始,后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3′端有polyA尾(图3)。

病毒包膜为双层脂膜,外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同,仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图4所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体,相对分子质量大约150 000~180 000,包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中,E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位,E蛋白对病毒的组装发挥关键作用,M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是,在S和E之间(X1274aa,X2154aa)以及M和N(X363aa,X4122aa,X584aa)之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列,M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明,这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。

图4SARS冠状病毒的结构示意图

目前,国内外科学家已经报道了多株SARSCoV的全基因组序列,发现其变异程度不高,来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国香港2株、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树,可以将目前的流行株分为两个基因组:一组包括我国北京4个毒株(BJ01~BJ04)、广州1株(GZ01)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK),其他毒株属于另外一组。分析病毒的变异特征,有可能为追踪病毒来源提供线索。
五、免疫学特征
大多数情况下,SARSCoV感染时,人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明,SARSCoV可以直接侵犯免疫系统,导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS 患者外周血白细胞计数正常或降低,而CD+3 、CD+4、CD+8 T淋巴细胞较正常人明显降低,病情越重,T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后,T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARSCoV核酸一般在临床症状出现后5天可以从患者鼻咽抽取物中检出,第10天左右达到高峰,然后开始降低;21天时,47%的患者鼻咽抽取物为阳性,67%粪便标本为阳性, 21%尿液标本为阳性。N蛋白能诱发较强的免疫反应,因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明,一般发病后1周,患者体内的IgM开始产生,最多可持续3个月;7~10天IgG开始产生,随后逐渐升高,1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转,至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。SARS是一种新发疾病,人群普遍易感,流行病学资料表明,SARSCoV主要引起显性感染,尚缺少亚临床感染的证据。本次SARS流行后,并未在人群中形成免疫保护屏障,人群仍普遍易感,检测患者血清中SARSCoV特异性抗体有助于临床诊断。
流行病学[1322]
一、传染源
现有资料表明,SARS患者是最主要传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强,特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强。退热后传染性迅速下降,尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。
并非所有患者都有同等传播效力,有的患者可造成多人甚至几十人感染(即超级传播现象),但有的患者却未传播一人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者,不但较其他人容易感染SARS,而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚,但肯定与所接触的人群对该病缺乏起码的认识以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别,当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的其他因素还取决于患者同易感者的接触程度和频次、个人免疫功能以及个人防护情况等。超级传播者的病原是否具有特殊的生物学特征尚不清楚。
已有研究表明,SARSCoV感染以显性感染为主,存在症状不典型的轻型患者,并可能有隐性感染者,但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为,症状不典型的轻型患者不是重要的传染源。
已有本病的病原可能来源于动物的报道,并在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应(PCR)或血清学检测获得阳性结果。有人检测发现,从果子狸分离的病毒与SARSCoV的基因序列高度符合,因此推测本病最初可能来源于动物。但上述研究还不能从流行病学的角度解释2002年11月后我国华南疫情初起时的疫源地多发的现象。
二、传播途径
近距离呼吸道飞沫传播,即通过与患者近距离接触,吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫,是SARS经空气传播的主要方式,是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式,被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一,其流行病学意义在于,易感者可以在未与SARS患者见面的情况下,有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARSCoV的气溶胶所感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径,是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品,经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性,尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据,但在预防中均不可以掉以轻心。
影响传播的因素很多,其中接触密切是最主要的因素,包括治疗或护理、探视患者;与患者共同生活;直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时,很容易发生医院内传播,应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件,良好的个人卫生习惯和防护措施,会使传播的可能性大大降低。
尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCoV。
三、人群易感性
一般认为人群普遍易感,但儿童感染率较低,原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时,同患者近距离接触次数多,接触时间长,如果防护措施不力,很容易感染SARS。
感染SARS病原后,已证实可以产生体液免疫,已有观察到发病6个月时血清抗SARSCoV IgG仍呈强阳性的报道,但其持续时间及其对机体的保护作用,以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。
四、流行特征
1.地区分布:根据WHO 2003年8月7日公布的疫情,全球共报告SARS临床诊断病例8 422例,死亡916例,发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国(包括内地和台湾、香港、澳门地区)、新加坡等。中国内地总发病数达5 327例,死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4 033例,占全国总病例数的757%。
最初病例报告来源于广东省河源市,经回顾性调查,目前认为首例病例发生在广东省佛山市,是目前已知全球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、北京等地,再向全国其他地区扩散。根据2002~2003年疫情发生和传播情况,可将我国内地分为四类地区:(1)本地流行区(广东等地);(2)输入病例,并引起当地传播地区(北京、内蒙、山西、河北、天津等地);(3)输入病例,未引起当地传播地区(上海、山东、湖南、辽宁、宁夏等地);(4)无报告病例地区(海南、云南、贵州、青海、西藏、新疆、黑龙江等地)。根据目前掌握的资料,其传播过程见图5。

图5中国内地SARS传播过程示意图2.时间分布:已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东省佛山市,到2003年2月,SARS已呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。
我国内地从广东省内最初的局部暴发,至3月上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8月16日的疫情发布(最后病例发病时间为6月11日),共有24个省、自治区、直辖市先后报告发生SARS临床诊断病例。现有资料表明,广东省佛山、河源等市和广西省河池市,均在早期出现了原发性病例,在这些城市的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东省的SARS发病高峰为2月份,其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右,主要与传染源输入的时间有关。
3.人群分布:该病患者以青壮年为主。根据中国内地5 327例资料统计,主要发病年龄在20~60岁之间,占总发病数的85%,其中20~29岁病例所占比例最高,达30%;15岁以下青少年病例所占比例较低,9岁以下儿童病例所占比例更低。
男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右(个别省份可高达50%左右)。在流行后期,由于医护人员防护措施得力,医护人员发病数以及构成逐渐减少。有86%的病例为学生,均为散发,未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示,部分无同类患者接触史的病例为与野生动物接触的人员,如厨师、采购员等。
⒋ 死亡病例分布特点:2002~2003年流行中,我国SARS的死亡率为0024/10万,病死率为7%。老年人所占比例较大(60岁以上患者的病死率为11%~14%,其死亡人数约占全部死亡人数的44%)。随着年龄增加,病死率也增加,合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高。
五、自然与社会因素的影响
1.自然因素:从目前的资料看,不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件,有利于传染源传播病原体。根据越南、加拿大、我国台湾等地的资料,SARS流行时当地已不是“冬春”季节,且气温较高。季节因素与SARS在人与人之间的传播似无直接关系。至于气象条件、季节性、地理条件、生态环境等与SARS发病的关系,尚需进一步观察。
2.社会因素:人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯,均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利、医疗资源丰富的大城市,常因患者就诊相对集中,容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等,有利于发生医院内传播。此次流行中,患者通过现代化交通工具的流动和迁移,成为SARS远距离传播的原因。
发病机制[2333]
SARS是一种新近由SARSCoV引起的传染病,人们对其发病机制的了解还不清楚,所得到的一些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARSCoV检测和SARS患者的临床资料。认识的许多方面仍属推测,而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。
SARSCoV由呼吸道进入人体,在呼吸道黏膜上皮内复制,进一步引起病毒血症。被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮细胞和淋巴细胞。肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性,同时伴有炎症性充血,引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出,渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素,进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。
机体对SARSCoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出,激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基,进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎,且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞,增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说,主要为肺泡上皮细胞源(AE1/AE3阳性),少数为巨噬细胞源(CD68阳性)。巨细胞的形成可能与SARSCoV侵染有关。因为体外实验证明,SARSCoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化,增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞,并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被SARSCoV侵染,一方面可解释部分临床患者的消化道症状,另一方面也可能在疾病的传播途径方面有一定意义。

图6SARS患者的肺标本,示全肺明显膨胀、实变图7SARS患者早期肺改变:肺水肿,肺泡腔内充满富含纤维素的水肿液
图8SARS患者肺改变:透明膜,示肺泡内大量透明膜形成

图9患者男性,41岁,发热3天,2002年12月23日入院,2002年12月25日发展为呼吸困难,行纤维支气管镜肺活检,1周后确诊,肺活检见肺泡上皮细胞脱落,少量出血(A),肺泡透明膜形成(B),纤维母细胞增生(C)
由于DAD和弥漫性肺实变致血氧饱和度下降,以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥漫性血管内凝血,常常造成多器官功能衰竭而导致患者死亡。
SARS患者末梢血淋巴细胞减少,特别是CD+4细胞数减少,而且有证据表明SARSCoV直接感染淋巴细胞,可能与SARSCoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。虽然SARS患者的体液免疫反应似乎正常,但从SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角度看,SARSCoV感染也会不同程度地影响患者的体液免疫反应。SARSCoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用,至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的患者预后较差。
病理改变[2333]
有关SARS活检和尸检的材料有限,故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检和少量支气管活检材料,SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结,其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。
肺:一般均明显膨隆、肿大,重量增加(图6)。除继发感染者外,胸膜一般尚较光滑,暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀实变者居多,可累及全肺各叶,似大叶性肺炎的肝样变期,色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓,部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。
光镜观察:肺的病变通常比较弥漫,几乎累及所有肺叶。主要表现为弥漫性肺泡损伤的改变。依据病变时期的不同可有如下表现:病程10天左右的病例主要为肺水肿(图7)、纤维素渗出、透明膜形成(图8)、肺泡腔内巨噬细胞积聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。这不仅在尸检标本可见,而且在经纤维支气管镜肺活检材料中也可见到(图9)。部分增生的肺泡上皮相互融合,呈合体状多核巨细胞。在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展,在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化(图10)和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合,最终形成肺泡的闭塞和萎缩(图11),导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维增生,导致肺纤维化甚至硬化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。以上病变在不同的患者可有很大的差异,即使在同一患者的肺内也可见到不同时期的病变。部分病例,尤其是长期治疗的患者,常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染,其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜,造成胸腔积液、胸膜粘连甚至发生胸膜腔闭塞。

图10SARS患者肺改变:肺泡内透明膜出现机化图11SARS患者肺改变:肺泡内渗出物机化及肺泡间隔内纤维母细胞增生致肺泡闭
塞图12SARS患者脾改变:白髓萎缩,淋巴细胞稀疏,红髓充血、出血图13SARS患者淋巴结改变:淋巴滤泡萎缩,淋巴窦及血管扩张染可累及到胸膜,造成胸腔积液、胸膜粘连甚至发生胸膜腔闭塞。
电镜观察:肺泡上皮明显肿胀,线粒体及内质网明显空泡变性。肺泡上皮细胞增生,尤以Ⅱ型上皮增生明显。增生的Ⅱ型上皮细胞胞质板层小体减少,粗面内质网及滑面内质网均大量增生、扩张,扩张的内质网池内有电子密度增高的蛋白分泌物,部分扩张的内质网内可见群集的、大小一致的病毒颗粒,表面有细小的花冠状微粒,颗粒大小约60~120 nm。间质血管内皮细胞肿胀、空泡变性。

免疫器官的病变:
脾:部分SARS病例的脾可肿大,而部分患者可见脾脏缩小。部分病例标本切面可见脾泥。显微镜下脾小体不清,脾白髓萎缩,淋巴细胞稀疏,数量减少;红髓充血,出血、坏死明显(图12),组织细胞增多。
淋巴结(腹腔淋巴结及肺门淋巴结):部分病例可见到淋巴结肿大。镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失,淋巴细胞分布稀疏,数量减少(图13)。血管及淋巴窦明显扩张充血,窦组织细胞明显增生。部分病例可见出血及坏死。
其他器官的改变:
心:SARS患者心脏的肥大比较常见,一般表现为左右心均匀性增厚。心肌间质水肿较明显,间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润。部分病例可见到心肌细胞空泡变性、灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏。
肝:多数病例可见到肝细胞轻度水样变性、灶性脂肪变性和肝细胞索解离。小叶内Kupffer细胞明显增生。汇管区有少量淋巴细胞浸润。部分病例可见到明显的中央静脉周围肝细胞坏死。
肾:大部分病例可见肾小球明显充血,肾小管上皮细胞变性。部分病例肾小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓,部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血。部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶,偶见血管炎。
肾上腺:部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血、坏死、淋巴细胞浸润、皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。
脑:脑组织可见不同程度的水肿,部分病例脑内可见到散在的神经元缺血性改变,严重者甚至可见脑组织坏死。部分神经纤维可出现脱髓鞘改变。
骨髓:多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少,部分病例红系细胞呈小灶状增生。
胃肠道:胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少,淋巴细胞稀疏,间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。
胰腺:间质血管充血,部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。外分泌腺泡萎缩,酶原颗粒减少,部分胰岛细胞变性。
胆囊:未见明显病变。
睾丸:部分病例生精细胞变性,生精现象减少。可见间质血管扩张、出血。
前列腺、子宫、卵巢及输卵管:未见明显病变。
除此之外,部分病例在肺、心、肝、肾、脑、肾上腺、横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变。表现为血管壁及血管周围的水肿、血管内皮细胞肿胀和凋亡、血管壁纤维素样坏死、血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。
实验室检查[3442]
一、外周血象
1.外周血细胞分析诊断标准:
(1)多数患者白细胞计数在正常范围内,部分患者白细胞计数减低。白细胞计数参考值范围为(4~10)×109/L。
(2)大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少,呈逐步减低趋势,并有细胞形态学变化。
2. 结果解释:国内外不同文献报道的结果有所差别,造成这些差别的可能原因如下。
(1)SARSCoV主要作用于淋巴细胞(特别是T淋巴细胞),使外周血淋巴细胞数减低,而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低(参考值范围为0.20~0.40),除非淋巴细胞明显减少,SARS患者的白细胞不会受到明显的影响,但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化。另外,白细胞还受其他因素影响,如SARS患者合并感染时,中性粒细胞(占白细胞的50%以上)增高可使白细胞明显升高。因此,初诊SARS患者,观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义。
(2)文献报道,诊断淋巴细胞减低的临界值(cutoff值)为12×109/L。淋巴细胞绝对值<09×109/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标;(09~12)×109/L为可疑;>12×109/L不支持SARS诊断。
(3)值得指出的是,在SARS疫情中,多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪,其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常,根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数。换言之,只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确。根据对200多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察,发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化,约60%以上有“核凝”、“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡,70%以上的中性粒细胞有“核脊突”,这会影响仪器分类的准确性。因此在进行血细胞分析时,在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查,或使用高档“五分类”血细胞分析仪进行检查。
二、SARS特异性抗体
1.特异性抗体检测标准:符合以下两者之一即可判断为SARS:(1) 平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。(2) 平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。
2.技术说明:
(1)方法:WHO推荐酶联免疫吸附试验(enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫荧光试验(immunofluorescence assay,IFA)作为血清SARSCoV抗体检测方法。
(2)双份血清标本:SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的。注意尽可能早地采取进展期标本。
(3)平行检测:进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的。ELISA法检测时应将双份血清标本置于同一块酶免疫反应板内,IFA法检测时应将双份血清标本置于同一张玻片,这样检测抗体滴度才有可比性。
(4)检测抗体的种类:国内目前SARSCoV抗体检测包括IgG、IgM或总抗体,其中任何一种抗体发生阳转或4倍及以上升高,均可诊断SARS。因IgG抗体持续时间较长,最好检测IgG抗体。
(5)试剂盒:应有国家有关机构颁发的应用许可证。
3.结果解释:检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体,发现抗体阳转或4倍及以上升高,诊断SARSCoV近期感染。
根据WHO的资料,ELISA法检测患者血清SARS CoV抗体时使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠,而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS患者症状出现1个月内,应可测出IgG抗体。
需要注意的是,有些SARS患者血清抗体(IgG和/或IgM)在进展期已为阳性,恢复期血清没有4倍及以上升高,但这些患者双份血清存在高滴度的抗体,可结合临床进行诊断。未检测到SARSCoV抗体,不能排除SARSCoV感染。血清学抗体检测不作为早期诊断依据,检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。
三、SARSCoV RNA
1.SARSCoV RNA阳性判断标准:应用PCR方法,符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性。
(1) 至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性(例:鼻咽分泌物和粪便)。
(2)收集至少间隔2天的同一种临床标本送检检测阳性(例:2份或多份鼻咽分泌物)。
(3) 在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法,或重复PCR方法检测阳性。
2.PCR检测结果的确认:
(1)使用原始标本重复PCR试验;
(2)在第二个实验室检测同一份标本。
3.实验室检测的几个问题:对PCR检测有如下要求。
(1)使用PCR方法进行SARSCoV检测的实验室应该有PCR 工作经验。应采用质控程序并确认一个合作实验室,以便于对阳性结果进行交叉核对。
(2)对SARSCoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准,特别是在低流行区。
(3)SARSCoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证,应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程,应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA 对照。
(4)SARSCoV试验的敏感性取决于标本的收集和对患者检测的时间。采用PCR方法检测可能会得到假阴性的结果,而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。
(5)严格执行实验室操作标准,避免假阳性结果。
(6)在每次PCR操作过程中,应包括合适的阴、阳性对照。在提取中应有1份阴性对照,在PCR运行中应有1份水对照,在核酸提取及PCR运行中应有1份阳性对照;患者标本检测必须要有阳性对照,以便测出PCR抑制物(即设抑制对照)。
(7)扩增第二组基因区可进一步增加试验的特异性。
(8)患者出现症状后5~7天内采集标本阳性率最高。
4.标本的采集、运送及保存:
(1)漱口液:①采集:选择发病早期(最好5天之内)的病例采样有助于提高病毒检出率。应在患者进食2小时后采集标本,期间尽量少喝水。取无菌生理盐水5 ml盛装在15 ml标准带盖密封一次性无菌塑料离心管内,采样时可让患者先咳嗽数声,然后用5 ml 无菌生理盐水漱口,漱口时让患者头部后仰,发出“噢”声,让采样液在咽部转动3~5秒,随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中。②运送与保存:标本应置于冰块环境中(预先准备冰壶)在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后,应尽快进行处理及检测。如果在24小时内可安排检测,标本可置于4℃保存;如果未能安排检测,则放-20 ℃保存;需要长期保存应置于-70℃。
(2)粪便:①采集:使用清洁便盆盛装患者粪便,用灭菌竹签挑取含脓、血或黏液的粪便置于15 ml标准带密封一次性无菌塑料离心管内。②运送与保存:标本应置于冰块环境中(预先准备冰壶)在2小时内尽快送至实验室。标本至实验室后,应尽快进行处理及检测。如果在24小时内可安排检测,标本可置于4℃保存;如果未能安排检测,则放-20 ℃保存;需要长期保存应置于-70℃。
四、T淋巴细胞亚群
1.外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准:大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD+3、CD+4、CD+8亚群均减低,尤以CD+4亚群减低明显。
2. 检测方法:应用流式细胞仪(Flow Cytometer ,FCM)对相应荧光抗体标记的样本进行检测,计算CD+3、CD+3CD+4、CD+3CD+8细胞的百分比和绝对值。
3. 参考值范围:见表1。

表1健康人外周血T淋巴细胞亚群参考值范围(±2s)
指标百分比(%)绝对值(×109/L)CD+3691±186136±073CD+3CD+4363±146072±042CD+3CD+8249±134051±036CD+4/CD+8152±106
4.结果解释:
(1)百分比:SARS患者的CD+3、CD+4、CD+8亚群的百分比可减低或正常。
(2)绝对值:SARS患者的CD+3、CD+4、CD+8亚群明显减低,其中以CD+4亚群减低尤为显著。
(3)CD+4/ CD+8:正常或降低。
(4)个体差异:不同SARS患者之间存在着较大的个体差异,影响因素包括年龄、病情、病程、有无基础疾病、免疫功能状态等。
现已证实,T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一,主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损,其中以CD+3、CD+4、CD+8尤为明显。另外,糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞及亚群发生不同程度减低。因此,SARS患者外周血T淋巴细胞亚群(主要为CD+3、CD+4、CD+8)的动态检测,有助于SARSCoV致病机制的研究和诊断,并且对于指导治疗(尤其是糖皮质激素应用的时机、剂量等)以及提示预后具有重要价值。但应用此标准诊断SARS时,应排除人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒等感染、肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病、肝肾疾病、糖尿病、器官移植等情况导致的CD+3、CD+4、CD+8的变化。T淋巴细胞的受损程度与病情严重程度有明显相关性,即重型SARS患者较普通型明显,死亡病例T淋巴细胞亚群下降更为显著。另外,SARS患者T淋巴细胞的减低为可逆性改变,恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平。
5. 注意事项:
(1)样本采集后应6小时内送检,24小时内完成检测。
(2)进行T淋巴细胞亚群检测的同时,应计数外周血淋巴细胞,用以计算各亚群(CD+3、CD+4、CD+8)的绝对值。
(3)防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针,加样时应尽量避免将全血样本粘至样品测试管的侧壁上。
(4)防止单克隆抗体的损失,对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘至样本测试管的侧壁上。
(5)操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染。
五、鉴别诊断
1.鉴别诊断项目:在SARS早期诊断时,流感病毒(甲、乙、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于SARS的鉴别诊断。
2.实验方法:目前的实验方法主要有快速诊断、血清学诊断、分子生物学检测及病毒(衣原体、细菌)分离等方法。
(1)快速诊断:通常采用酶免疫分析(EIA)、间接免疫荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体,操作简便、快速,结果准确可靠。
(2)血清学诊断:可采用补体结合试验、代谢抑制试验、间接血凝试验及间接免疫荧光试验等方法。应用双份血清检测,抗体效价增高4倍及以上有意义,一般用于流行病学调查。
(3)分子生物学检测:目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂交技术虽然敏感性和特异性高,但由于基因探针常用同位素标记,具有放射性污染,且设备要求高、操作繁琐,一般难以推广。PCR技术具有简便、快速、敏感、特异等特点,容易推广,但实验室的标准化问题有待于解决。
(4)病毒(衣原体、细菌)的分离:采用患者鼻咽分泌物接种人胚肺细胞或猴肾细胞培养,分离病毒和衣原体,再用补体结合或中和试验、IFA或ELISA等鉴定抗原。但细胞培养阳性率不够高,另外因技术操作复杂,实验设备要求较高,一般医院不具备培养条件,且敏感性受标本采集、运输、保存等因素影响,该实验方法不适合作为常规检测,多用于科研和疑难病例的鉴定。
建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。
3.临床意义:细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阴性杆菌。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒,主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。这些病原体也能引起成人肺炎。成人肺炎最常见的病因是细菌,其中肺炎链球菌最常见,其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、克雷伯肺炎杆菌和其他革兰阴性杆菌等,甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类似细菌的微生物,是引起年龄较大儿童和青年肺炎特别常见的原因。
2002年底在我国广东出现的SARS,其病原体SARSCoV感染人体后可引起严重的呼吸系统症状,但这些症状并非SARS所特有。由于许多能够导致小气管病变的病原体,如流感病毒(甲型、乙型)、副流感病毒(1、2、3型)、腺病毒、RSV、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等,均可引起呼吸道疾病,而且目前SARS在实验室诊断方面还缺乏有效的特异性指标,因此实验室检查中增加一些排除实验以协助临床进行鉴别诊断非常重要。目前可开展上述病原体等检测,作为SARS的排除诊断实验。但在分析结果时,须考虑到SARS患者合并上述病原体感染的可能。
在SARS患者住院治疗期间,约有20%患者可出现继发性下呼吸道和/或肺部感染。病原体包括革兰阴性杆菌(非发酵菌群,肺炎克雷伯菌,不动杆菌)、革兰阳性球菌(抗甲氧西林葡萄球菌)、真菌(白色念珠菌,曲霉菌)及结核分枝杆菌等。对病原体的正确实验室诊断,是能否进行针对性治疗、降低病死率的关键。

图14SARS患者发病后10天X线胸片,两肺弥漫磨玻璃密度影像,病变内见血管影像图15SARS患者发病后2周胸部CT片,两肺多发磨玻璃密度影像,病变内见血管影像图16SARS患者发病后10天X线胸片,两肺多发大片状肺实变阴影,病变密度比血管密度高
图17SARS患者发病后2周胸部CT片,两肺多发肺实变影像,病变密度比血管密度高,可见空气支气管征影像学检查[4352]
影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分,也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
一、 影像检查方法
1.影像检查技术:X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术(computed radiography,CR)和数字X线摄影术(digital radiography, DR)有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变,一般应采用高分辨CT(high revolution CT,HRCT)检查。在图像的存储与传输系统(picture archiving and communication system, PACS)基础上建立的影像工作流程可提高工作效率,减少交叉感染。
放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定,预防感染,同时要严格执行X线的防护措施。
2.影像检查程序:
(1)初次检查:对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选用X线平片检查。若X线平片未见异常,则应及时复查。如有条件可采用CT检查。
(2)治疗复查:在SARS治疗过程中,需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1~2天复查胸片1次,或根据患者的病情发展及治疗情况缩短或延长复查时间。如果胸片怀疑合并空洞或肺纤维化,有条件者可进行CT检查。
(3)出院检查:出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查,直至炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例,CT可以显示X线胸片不能发现的病变。
二、基本影像表现
SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
1.磨玻璃密度影: 磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低,其内可见血管影像(图14,15)。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状,或在肺内弥漫分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支,有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚,表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像,称为“碎石路”(crazypaving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示或隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征(air bronchogram)。
2.肺实变影:在X线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度比血管密度高,其内不能见到血管影像,但有时可见空气支气管征(图16,17)。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状,或弥漫分布的影像。
图18SARS患者发病后3天X线胸片,肺内有小片状磨玻璃密度阴影(箭头)图19图18病例发病后3天胸部CT片,肺内有小片状磨玻璃密度影像图20图18病例发病后9天X线胸片,两肺有多发片状磨玻璃密度阴影图21图18病例发病后9天胸部CT片,两肺有多发片状磨玻璃密度影像,有“碎石路”征图22图18病例发病后20天X线胸片,两肺弥漫磨玻璃密度阴影图23图18病例发病后20天胸部CT片,两肺有多发大片状磨玻璃密度影像图24图18病例发病后25天胸部CT片,两肺病变密度增高,左肺为肺实变影像
图25SARS患者发病后14天X线胸片,两肺病变密度明显增高,仅在肺尖和肋膈角处有少许透光阴影三、不同发病时期的影像表现
在影像表现上,SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。
1. 发病初期:从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2~3天。X线及CT表现为肺内小片状影像,密度一般较低,为磨玻璃影,少数为肺实变影(图18,19)。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见,少数为多发。较大的病灶可达肺段范围,但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低,与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。
2.病变进展期:病变初期的小片状影像改变多在3~7天内进行性加重。多数患者在发病后2~3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状,由单发病变进展为多发或弥漫性病变(图20~24)。病变可由一个肺野扩散到多个肺野,由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见,或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多,CT显示肺血管影像增多。有的患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高,心影轮廓消失,仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影,称为“白肺”(图25)。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”,也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布,呈肺野中心性分布者很少见。
影像学的动态观察表明,影像的形态和范围变化快,大部分病例在1~3天复查胸片,肺部影像可有变化。较快者1天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后,又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后,短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1~2次。病变加重者表现为病变影像的范围增加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长,可比一般患者增加 1倍,甚至持续更长的时间。
3.病变的吸收及康复:病变吸收一般在发病2~3周后,影像表现为病变范围逐渐减小,密度减低,以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失,X线胸片已恢复正常,但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改变需要随访观察。
四、并发症
SARS的并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后。
1.继发感染:肺部继发感染是重要的并发症,可使病变影像的范围增大及病程延长。在疾病恢复过程中,继发感染可使肺内片状影像再次增多。肺部继发感染也可引起空洞及胸腔积液,一般在发病2~3周以后。空洞可为单发及多发,病原诊断需要经相应的病原学检查。有的患者在出院后复查时发现合并空洞及胸腔积液。
据报道也有并发脑内感染的病例。当患者出现中枢神经系统的症状和体征时,建议作颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查。
2.肺间质改变: 少数患者在肺内炎症吸收后残存肺间质纤维化,表现为局部的不规则的高密度斑片、索条状及蜂窝状影像,可引起牵拉性支气管扩张。严重的肺间质增生使肺体积缩小。肺间质纤维化的影像表现是不可逆的。炎症吸收过程中在X线上可能出现肺纹理增重和条状阴影,在HRCT上可出现支气管血管束增粗、小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影等。在疾病的康复过程中这些改变多数可以逐渐吸收。
3.纵隔气肿、皮下气肿和气胸:纵隔气肿表现为纵隔间隙有气体影,呈条状或片状,气体量较多时可位于食管、气管、大血管等结构周围。皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少。部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使用呼吸机之后。
4.胸膜病变:肺内病变可引起邻近胸膜的局限性胸膜增厚,或轻度幕状粘连。胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积液较少见。
5.心影增大:可能为心肌病变所致。判断心影大小要根据标准的立位后前位胸片。床旁胸片要注意心脏横位及心影放大的影响。
6.骨质缺血性改变:患者在治疗后若出现关节疼痛和活动受限等症状,建议作CT或MRI检查。骨质异常改变以髋关节多见,也可发生在膝、肩等关节和长骨骨干。
五、鉴别诊断
多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像,包括普通肺炎、免疫功能损害患者肺炎及一些非感染性疾病,需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快,多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外,SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见,一般无明显的肺不张,病变早期无空洞影像,胸腔积液及纵隔、肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别,要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上,如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等,要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面,如肺水肿、肺出血和过敏性肺炎等,有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。
临床特征[5364]
一、 流行病学史
SARS是一种传染病,大部分患者可以追踪到流行病学接触史,即有被传染和/或传染他人的可能性或证据。
若患者在近2周内有与SARS患者接触,尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活,照顾SARS患者,或曾经接触SARS患者的排泌物,特别是气道分泌物)的历史;或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一;或患者有明确的传染他人,尤其是传染多人SARS的证据,可以认为该患者具有SARS的流行病学依据。
对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者,应警惕其患SARS的可能性。
患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据,而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时,必须动态追踪后向性的流行病学依据。
二、临床表现
1 潜伏期:SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天。
2 临床症状:急性起病,自发病之日起,2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。
(1)发热及相关症状:常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
(2)呼吸系统症状:可有咳嗽,多为干咳,少痰,少部分患者出现咽痛。可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。
(3)其他方面症状:部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

3 体征:SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
三、 一般实验室检查
1 外周血象:白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少(若淋巴细胞计数<09×109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(09~12)×109/L,对诊断的提示仅为可疑);部分患者血小板减少。
2 T淋巴细胞亚群计数:常于发病早期即见CD+4、CD+8细胞计数降低,二者比值正常或降低。
四、 胸部影像检查
病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期内融合成大片状阴影。
当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或大血管影重合时,X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需每1~2天动态复查。若有条件,可安排胸部CT检查,有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。
必须定期进行胸部X线影像学复查,以观察肺部病变的动态变化情况。
五、 特异性病原学检测
1 SARSCoV血清特异性抗体检测:发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARSCoV的特异性抗体(若采用ELISA,则在发病21天后)。从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。
2 SARSCoV RNA检测:准确的SARSCoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RTPCR方法,在排除污染及技术问题的情况下,从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARSCoV的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARSCoV RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。
3. 其他早期诊断方法:免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARSCoV,SARSCoV特异性结构蛋白检测,以及基因芯片技术等检测方法,尚有待进一步研究。
临床分期
一、 早期
一般为病初的1~7天。起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状,部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。
二、 进展期
多发生在病程的8~14天,个别患者可更长。在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难,尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(10%~15%)出现ARDS而危及生命。
三、恢复期
进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复,可达到出院标准,肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降,但大多可在出院后2~3个月内逐渐恢复。
诊断及鉴别诊断[5364]
一、 诊断
结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。
具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。
流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病,是能够作出临床诊断的最重要支持依据。
对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。
对病情演变(症状,氧合状况,肺部X线影像)、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察,对于诊断具有重要意义。
应合理、迅速安排初步治疗和有关检查,争取尽速明确诊断。
1. 临床诊断:对于有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者,可以作出SARS临床诊断。
在临床诊断的基础上,若分泌物SARSCoV RNA检测阳性,或血清SARSCoV抗体阳转,或抗体滴度4倍及以上增高,则可作出确定诊断。
2.疑似病例:对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。
对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像学变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查X线胸片或胸部CT,一旦肺部病变出现,在排除其他疾病的前提下,可以作出临床诊断。
3.医学隔离观察病例:对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察2周。
二、分诊类别及相应处理方式的建议
在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。
1.不是SARS者:可以排除SARS诊断,进入正常诊疗程序。
2.不像SARS者:不像SARS,但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。
3.疑似SARS者(suspected case):综合判断与SARS有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。
4.临床诊断者(probable case):基本定为SARS病例,但尚无病原学依据。收至SARS定点医院,但为避免其中少数非SARS者被交叉感染,需置单人病房。
5.确定诊断者(diagnosed case):在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院,可置多人病房。
三、 鉴别诊断
SARS的诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前,需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。
普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。
对于有与SARS类似的临床症候群的病

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