河北省人民代表大会常务委员会关于补选代表问题的决议

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

劳动部


劳动部关于开展劳动合同鉴证工作有关问题的通知
劳动部


各省、自治区、直辖市劳动（劳动人事）厅（局）：
1987年以来，随着劳动合同制和劳动仲裁制度的发展，劳动合同鉴证工作在全国范围内逐步展开。这对于深化劳动制度改革，督促企业和职工通过签订劳动合同这种法律形式确立劳动关系，起到了积极的推动和保证作用。几年来，通过劳动合同鉴证工作，纠正了大量违法和无效劳
动合同，加强了劳动合同管理，提高了企业和职工的法律意识，有效地避免了劳动争议。随着劳动合同制度的全面推行，劳动合同鉴证工作面临新的形势和任务。为充分发挥劳动合同鉴证工作应有的作用，适应新形势的要求，现就劳动合同鉴证工作的有关问题通知如下：
一、《劳动法》实施以后，所有用人单位与职工都要通过签订劳动合同来确立劳动关系。虽然劳动合同制度已实行多年，但仍有个别行业和地区对实行劳动合同制度的意义和作用还不十分理解，在签订和履行劳动合同过程中出现一些问题，如以经济承包合同和劳务合同替代劳动合同、
合同条款中有无效的甚至违法的内容等。这些现象表明，在当前人们劳动合同意识和法制观念比较淡薄的情况下，开展劳动合同鉴证是劳动行政部门帮助和指导劳动关系双方在平等自愿、协商一致的基础上依法签订劳动合同，为用人单位和劳动者提供政策、法规咨询服务的一种有效手段。

对预防和处理劳动争议，保持劳动关系的和谐稳定，将会发挥积极的作用，因此，必须加以坚持和完善。
二、针对当前劳动关系中的问题，各地劳动行政部门要结合自己的实际情况，按照劳动部《劳动合同鉴证实施办法》（劳力字〔1992〕54号）中的规定，积极、稳妥、全面、深入地开展劳动合同鉴证工作。特别是对初次实行劳动合同制度的用人单位和发生劳动争议较多的用人单
位，要主动上门开展劳动合同鉴证服务工作。对私营企业和外商投资企业，要按照《私营企业劳动管理暂行规定》（劳政字〔1989〕5号）和《外商投资企业劳动管理规定》（劳部发〔1994〕246号），进一步加强劳动合同鉴证工作。
三、目前一些地区对有关劳动事务工作，利用统一场所联合办公，实行“一条龙”综合服务，这是劳动行政部门转变职能，提高效率，更好地为用人单位和劳动者服务的重要措施。劳动合同鉴证机构要积极参与，选派熟悉业务的工作人员上岗，加强对劳动合同当事人的资格、合同内容
的合法性和真实性的审查和鉴证。不能将劳动合同鉴证工作简单地转移到其他机构和部门管理，要保证劳动合同鉴证工作的连续性和严肃性。



1994年12月15日